政府補助方案對於美沙冬替代治療門診之病患人數及留存率的影響：量質是否改善受費用補助與人力補充影響

2024年3月13日

美沙冬替代治療 (methadone maintenance treatment, MMT) 主要在協助海洛因使用者改以低毒性、低成癮性的美沙冬取代海洛因的使用，使病患能回復一般的生活型態。臺灣自2006年起，於全國各縣巿之醫療機構或地方衛生單位提供美沙冬替代治療。全國每日治療人數於2013年為最高峰，達一萬兩千人，而後則逐年下降。衛生福利部為提供更全面的服務，自2019年起，實施「藥癮治療費用補助方案」(Patients’ Medical Expenditure Supplements, PMES)，部份補助病患心理與行為治療等費用。此外，為因應中、小型美沙冬替代治療門診因參與治療病患數減少所產生的營運問題，於同年九月提供機構申請「美沙冬替代治療服務可近性補助計畫」(MMT Clinics Accessibility Maintenance Program, MCAM)，補助部分的營運成本，特別是人力成本部份，以維持美沙冬替代治療的服務網。然而這兩個分別針對患者以及機構的補助是否能有效緩解病患人數減少、以及提升治療品質，仍有待實證的系統性評估。

為此，國家衛生研究院神經及精神醫學中心陳為堅特聘研究員 (也是臺大流預所特聘教授) 所領導的跨機構研究團隊，受心理健康司委託，擷取2013年2月至2019年12月衛生福利部「替代治療作業管理系統」以及每月公布的「替代治療執行進度」作為實證資料基礎，進行評估。負責資料擷取與分析的鍾宇筑博士後研究員表示，是否申請這兩種方案的補助是由各機構自行決定，並非以隨機分派的試驗來進行。因此，研究團隊決定使用間斷時間序列分析 (interrupted time-series analysis) 來評估病患人數 (量的指標) 以及患者的三個月留置率 (質的指標) 在補助方案實施前後，水平 (level)和斜率 (slope) 這兩個參數是否發生顯著改變。

由於實施「美沙冬替代治療服務可近性補助計畫」時，會依照機構的治療病患人數大小，給予不同金額的補助。因此，研究團隊在進行分析時，除了評估合併樣本(即不分規模大小) 的表現，也會將美沙冬門診依病患人數分為超小型（每日服務1-50人）、小型（每日服務51-100人）、中型（每日服務101-150人）、以及大型（每日服務151人以上）四種規模，進行分層分析。

研究結果發現，只接受「藥癮治療費用補助方案」而未申請「美沙冬替代治療服務可近性補助計畫」的合併樣本，在方案實施前，病患人數隨時間而減少(負的斜率)；在方案實施後，病患人數隨即增加 (水平值提升)，而且隨時間人數還會繼續增加 (正的斜率)。 若將不同病患規模分層分析，在方案實施前，每一種規模都可看到病患人數隨時間而減少(負的斜率)；在方案實施後，超小型、小型、與大型規模的美沙冬門診也都可觀察到病患人數的水平值提升與正斜率值；只有中型規模門診看不到這些增加。圖一顯示超小型美沙冬門診病患人數之間斷時間序列分析所呈現的結果。


圖一、只接受「藥癮治療費用補助方案」的超小型美沙冬門診，在補助方案實施後，每日服務的人數有顯著的提升。(來源: 原著裡的Fig. 3b， 符合 Open Data Statement)

但是這些只接受「藥癮治療費用補助方案」之美沙冬門診患者，他們的三個月留置率，在「藥癮治療費用補助方案」實施後，則出現不一樣的效果。合併樣本在方案實施前，已有小幅的正斜率 (隨時間有小幅提升)；而在方案實施後，出現水平值增加 (留置率增加幅度比原來趨勢大)，但斜率反而是負的，意即隨著時間患者三個月留置率又逐月降回實施前的數值或更小 (圖二)。如果依照病患規模大小分開來看，不管是方案實施前，或是方案實施後，雖然有類似的趨勢, 但大都未達統計顯著水準。這些結果顯示，如果只是補助病患藥癮治療費用，雖然量的指標會改善 (增加門診人數)，但是質的指標則在短暫改善後又逐漸降低。


圖二、合併樣本的美沙冬門診在接受「藥癮治療費用補助方案」後，病患三個月留置率躍升，但後續有逐月下降的趨勢。(來源: 原著裡的Fig. 4c， 符合 Open Data Statement)

對於接受「藥癮治療費用補助方案」後又於第9個起同時獲「美沙冬替代治療服務可近性補助計畫」(可視為附加性補助，add-on program) 的美沙冬門診，則提供檢驗附加機構補助方案成效的機會。在這部分的分析，只有依病患規模大小分開檢驗時，才看得到某些規模的門診出現效果。例如，在附加「藥癮治療費用補助方案」實施前，單靠「藥癮治療費用補助方案」，超小型規模的門診人數即可隨時間增加 (正的斜率)；但中型規模的門診則無法維持，反而病患人數隨時間減少(負的斜率)。一旦附加性「美沙冬替代治療服務可近性補助計畫」實施後，中型規模的門診人數隨即小幅減少 (較小的負水平值) 但會隨時間增加 (較大的正斜率值)，而小型規模的門診人數則只有隨即減少 (負水平值)而没有隨時間增加(没有顯著的斜率值)。這部分結果顯示，若只是補助治療費用，雖然會增加病患人數，但效果可能會是短暫的。伴隨病患增加後，若没有增加治療人力(例如，個管師人數)，則因每人分擔個案數變多而讓病患流失。特別是在中型規模的美沙冬門診，人力需求可因「美沙冬替代治療服務可近性補助計畫」而能補足，病患人數從實施前的每月下降，在實施後反轉成每個月增加病患人數(斜率從負轉正)（圖三）。


圖三、先接受「藥癮治療費用補助方案」8個月後，附加「美沙冬替代治療服務可近性補助計畫」的中型美沙冬門診，在附加補助實施後，平均每日治療人數有逐月增加的趨勢。(來源: 原著裡的Fig. 5b， 符合 Open Data Statement)

總結來看，現有的「藥癮治療費用補助方案」的確能協助大部分的美沙冬門診提升治療人數；但是對於病患的三個月留置率，則只有短暫改善效果。一旦病患人數持續增加，三個月留置率反而會降低。若要維持或提升美沙冬治療品質，尤其是規模較大型的門診，則要有像「美沙冬替代治療服務可近性補助計畫」可以補充治療人力的方案，才會有效。未來的補助方案，可能還須考慮到機構所在的地區、以及擁有的資源性來考慮資源的挹注，協助美沙冬替代治療網路的維持與品質的提升。

全文來源：
Chung Y-CE, Tung Y-C, Wang S-C, Huang C-L, Chen L-Y, Chen WJ. Assessing the impact of public funding in alleviating participant reduction and improving the retention rate in methadone maintenance treatment clinics in Taiwan: an interrupted time series analysis. Implementation Science. 2024;19(1):18
https://link.springer.com/article/10.1186/s13012-024-01351-1?utm_source=rct_congratemailt&utm_medium=email&utm_campaign=oa_20240222&utm_content=10.1186/s13012-024-01351-1