思覺失調症患者首次住院期間，若接受長效針劑治療並避免出院後早期中斷用藥，可顯著降低再住院風險

長效針劑型抗精神病藥物 (long-acting injectable antipsychotics, 以下簡稱LAI, 長效針劑) 的施打，可避免思覺失調症患者常見的不依醫囑服藥，因而降低復發或再住院的風險。只是在臨床實務上，很多醫師把長效針劑視為第二線用藥，醫學文獻上也少有大規模的首次住院病人接受長效針劑的追蹤研究。根據陳為堅特聘研究員-國家衛生研究院/特聘教授-臺大公衛學院所帶領的跨機構團隊的最新研究，針對超過5萬名首次住院的思覺失調症患者所進行的追蹤，發現住院期接受長效針劑治療且能避免出院後早期中斷用藥，相對於接受口服型抗精神病藥物 (以下簡稱口服藥)者，能夠降低再住院風險。相反地，接受長效針劑治療但出院後發生早期中斷者，再住院風險反而增加。這項研究剛於2024年6月17日在JAMA Network Open 刊出。。

一、首次住院覺失調症患者的長效針劑使用

本文的第一作者陳維，回想她在就讀臺大公衛學院流預所碩士時，「在思考碩士研究主題時，研究室先前的碩士畢業生林沂萱已有一篇研究論文發表 (Lin YH et al. Schizophrenia Bulletin 2022; 48:785-794)，發現首次住院思覺失調症患者在出院後的門診期間，若是接受長效針劑，相較於接受最常用的口服藥期間，再住院的風險會降低。」因此，陳維決定探討首次住院期間，是否有思覺失調症患者接受長效針劑治療；若有，其療效又是如何。

為了評估每年首次住院思覺失調症患者在住院前三年的用藥情況，這項研究選擇2004年到2017年的首次住院世代，共有56,211名患者。依住院期間是否曾接受長效針劑處方分成兩組：接受口服藥組 (46,875名，佔83.4%) 與接受長效針劑組 (9336名，佔16.6%)。出乎意料之外，這兩組病患的再住院風險並没有太大差距。(圖1A)

經過討論後，研究團隊決定評估早期中斷用藥的影響。對於「中斷用藥」的定義，本研究指的是超過預定施打日1個月後仍未進行施打；而「早期」指的是在出院後最多只在時限內施打過1次長效針劑。結果這項特徵讓長效針劑組的再住院風險分成截然不同的兩個分組：若以50%的人再住院所需的中位數週數 [25%所需週數，75%所需週數]來表示的話 (所需週數愈長，表示風險愈小)，接受長效針劑治療而未有早期中斷用藥組 (3671名，佔6.5%) 的再住院風險 (170.1 [53.3-尚未到達]週) 明顯小於使用口服藥物組 (147.6 [35.7-尚未到達]週)；可是接受長效針劑治療但有早期中斷用藥組(5665名，佔10.1%) 的再住院風險 (97.1 [25.7-尚未到達]週)，則是明顯高於使用口服藥物組。(圖1B)

圖1: 56 211名首次住院的思覺失調症患者分為 (1) 使用長效針劑(LAI)但早期中斷用藥組; (2) 未使用LAI組; (3) 使用LAI且為早期中斷用藥組，並以此分組進行Kaplan-Meier 存活分析。

二、其它可能影響首次住院療效的因素

由於這些病人在首次住院期間，是否接受長效針劑並不是像臨床試驗一般採隨機分派，而是主治醫師綜合病人當時情況所下的決定。為了儘量減少可能的干擾因子，研究團隊同時考量了相關的社會人口學特徵 (如：性別、年齡、住院年代) 和臨床特徵 (如：首次住院期間的長度、住院前3年的抗精神病藥物使用)。其中，最複雜而不容易處理的是住院前3年的抗精神病藥物使用。

為了評估住院前3年的抗精神病藥物使用，研究團隊決定把病人住院前的3年期間，1年1年分開來看，檢查是否有開立抗精神病藥物的處方記錄。結果發現有26,965人(佔48.0%) 是完全未曾被開立抗精神病藥物。次多的是15,412 人 (佔27.4%) 有2年的開立抗精神病藥物記錄。再來是12,062人(佔21.5%) 於3年期間每年都有開立抗精神病藥物記錄。最後有1772人(佔3.2%) 是有開立抗精神病藥物記錄、但在住院前1年內完全没有處方記錄。

納入多變項分析後，果然這些變項仍與再住院風險有關。以住院前3年的抗精神病藥物使用為例，相較於前3年每年都有處方者，其它3組病人的再住院風險都顯著較低，表示前3年每年都有處方者代表的是病人中對現有藥物反應較不好的人，因而出院後再住院風險也高。

三、長效針劑的獨立療效

更重要的是，當這些共變項與暴露變項 (依住院期間長效針劑使用及早期中斷用藥所分的3組) 都放入多變項存活分析裡，即可評估暴露變項是否仍有獨立效應。本項研究分別使用柯克斯比例風險 (Cox proportional hazards, CPH) 模型，與加速故障時間 (accelerated failure time, AFT) 模型進行多變項存活分析。

柯克斯比例風險迴歸分析結果顯示 (原文表3)，在控制性別、年份、先前抗精神病藥物使用情況、首次住院年齡、和住院長度後，與未接受長效針劑的患者相比，有早期中斷用藥之長效針劑患者的再住院風險會增加 (調整後的風險比[aHR]，1.25； 95%信賴區間，1.21-1.30)；但接受長效針劑且没有早期中斷用藥之患者的再住院風險會降低 (aHR，0.88；95% CI，0.84-0.92)。即使改用加速故障時間模型分析，仍維持相似的結果。

四、如何改善住院期間長效針劑的使用

由此可見，思覺失調症患者於首次住院期間的長效針劑使用，與口服藥物組相比，接受長效針劑但無早期中斷用藥者再住院風險可降低12% (柯克斯比例風險模型) 或13% (加速故障時間模型)；反之，若接受長效針劑而有早期中斷用藥者再住院風險則會提高25% (柯克斯比例風險模型) 或22% (加速故障時間模型)。

要如何避免長效針劑使用後的早期中斷用藥呢？在論文中，作者們提到先前美國的一項多州多醫院的臨床試驗，比較兩種不同的研究對象徵求策略: 一種是安排照護團隊接受有關長效針劑的課程 (包括：不依醫囑在復發／再住院的角色、精神病症早期患者給予長效針劑的基本原理、共享式決定 (shared decision-making) 、溝通策略、常見疑問解答、角色扮演等)，以克服長效針劑的使用障礙；另一種則是照常規進行。結果發現，前者可大幅提高病患接受長效針劑的比率。換句話說，不能期待醫師開了處方病患就會配合，而是把臨床照護團隊所需訓練及投入心力視為成本的一部分，才能實質上提高長效針劑預防再住院的效用。

五、結語

綜合來看，本項研究顯示，思覺失調症患者於首次住院期間的長效針劑使用，有無早期中斷用藥與再住院風險有關：與單獨口服抗精神病藥物治療相比，接受長效針劑而有早期中斷用藥者再住院風險較高，而接受長效針劑但無早期中斷用藥者再住院風險較低。我們的這些發現，對於首次住院思覺失調症患者使用長效針劑的療效如何改善，具有重要的意涵。

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