拉薩熱疫苗推行前的準備：感覺神經性聽力損失之診斷確定性等級在西非迦納的實地研究

拉薩病毒 (Lassa virus) 是造成急性病毒性出血熱的主因，流行地區為西非，每年有100,000至300,000 例的拉薩熱病例，並導致約5,000人死亡。拉薩熱的倖存者中，約1/3會出現單側或雙側感覺神經性聽力損失（sensorineural hearing loss; SNHL），只有部分患者完全康復。一旦形成永久性的感覺神經性聽力損失，會造成巨大的經濟和社會成本負擔，導致高的缺勤率、就業機會缺乏、社會孤立、溝通障礙、及心理困擾等。流行病預防創新聯盟 (Coalition for Epidemic Preparedness Innovations, CEPI) 因此將拉薩熱疫苗列為重點推動目標。由於SNHL常在症狀出現後的10至15天、或是在病人恢復期被發現，顯示有可能是病毒直接的損傷造成、免疫反應所中介的過程、或是兩者的結合所致。

布萊頓合作組織（Brighton Collaboration; BC），將SNHL評估列為拉薩熱疫苗特別關注的不良事件，因此制定了SNHL病例診斷不同確定性的診斷依據。本研究的目的在於評估位於西非拉薩病毒流行區之迦納 (Ghana)的在地醫院，回顧其病歷中關於SNHL之記載。從2017年1月到2020年6月，研究團隊選擇位於迦納的三級後送Komfo Anokye Teaching Hospital (KATH醫院)，從其病歷選出300名18～59歲的SNHL患者，評估這些病人在診斷確定性的等級（Level of diagnostic certainty; LOC），以瞭解該定義的適用性。這是由陳為堅特聘教授領導的跨校跨機構團隊研究，包括Iddrisu Bukaria (尹得利，全球衛生碩士學位學程學生)、黃婉婷(全球衛生碩士學位學程與臺大兒童醫院)、及迦納的合作者。本研究成果已發表於American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 2022; 107(6): 1351-1354. (https://doi.org/10.4269/ajtmh.22-0161)

本文的第一作者尹得利本身來自迦納，本研究是他在臺大公衛學院就讀全球衛生碩士學位學程時的論文。在先後取得臺大醫院研究倫理委員會及KATH醫院研究倫理委員會同意後，他在新冠肺炎大流行期間回去迦納實地蒐集資料，可說倍加艱辛。在300名案例中，分別有42例來自電子病歷和258例來自紙本病歷。研究結果顯示，KATH醫院80%以上的SNHL病例，可回顧性地被評定為1級確定性等級。當病例無法評估時，缺少耳鏡檢查數據是主要原因。電子病歷之病例比紙本病歷之病例在診斷確定性上較差（30.9%對比93.8%，P<0.001）。電子病歷中關於耳鏡檢查（P< 0.001）、鼓室導抗測試（P<0.001）和聽力測定（P<0.001）之記錄的完整性低於紙本病歷。至於音叉檢查、auditory brainstem response (ABR)、otoacoustic emission (OAE)、行為/神經發育評估和遠端篩檢，則很少有記錄。對耳鼻喉科醫生的採訪證實，KATH醫院既沒有ABR也沒有OAE，並且行為問卷或通過遠距醫療技術進行的遠端篩查，並未常規地應用於檢測聽力損失。

為了填補現有文獻的不足，研究團隊收集了多位男性的腦組織。這些男性可分為有使用毒品者(n=14，測出之毒品包括海洛因、甲基安非他命、甲基卡西酮、搖頭丸或愷他命)及未使用毒品者(n=39，對照組)兩組。研究對象的腦組織則包含前額葉皮質(prefrontal cortex，PFC)與伏核(nucleus accumbens，NAcc)兩個腦區，它們分別掌管認知功能與成癮機制。甲基化程度的測量則採用全粒線體亞硫酸鹽定序(whole mitochondrial genome bisulfite sequencing)，探討這兩個腦區粒線體DNA的甲基化程度。這項實驗設計有幾個優勢。首先，不須透過其他組織間接推測大腦粒線體DNA的甲基化情形，而是直接分析腦組織的粒線體DNA甲基化程度；其次，採用定序方式可以同時分析CpG與non-CpG (鹼基序列cytosine，其後緊接guanine以外的鹼基)的甲基化程度；再來，目前文獻上尚無非法藥物使用對全粒線體DNA甲基化程度的影響分析。

評估者之間的高度一致性（99%）以及93%的紙本病歷符合1級確定性等級的事實顯示，布萊頓合作組織之病例定義適用於資源有限之環境中的案例分類。然而，只有31%的病例可通過電子病歷達到1級的診斷確定性等級。這將大幅影響該地區在拉薩熱疫苗試驗或引進後進行SNHL監測的可行性。儘管在KATH醫院進行聽力測試以做成1級確定性等級之診斷是可行的，但該醫院不提供將患者分配到2級或3級所需的ABR或OAE測試；相反，這兩類檢測在私立醫院則有提供。此外，音叉檢查亦很少記錄在病歷中。針對地區醫院的測試人員進行培訓，使其在聽力障礙的常規評估中使用音叉，可能是在這些資源匱乏的環境中更好地識別SNHL的補充方法。

圖：拉薩熱大都透過老鼠的尿液或體液傳染給人

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